俯卧位通气再显身手COVID19患者的肺有救了……

活跃俯卧位通气可以遏止COVID-19导致呼吸衰竭的发展，为医治原发病赢得时刻

2019年12月，湖北省武汉市呈现首例确诊感染2019新式冠状病毒（COVID-19）的肺炎病例，随后在国内其他地区连续呈现。其间，重型COVID-19的发病率为14%左右、危重病例占4.7%，而重型一旦发展至危重型，其病死率显着升高。

在第五版新式冠状病毒肺炎危重症患者的诊治中，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）初次被写入了《新式冠状病毒感染的肺炎医治计划》，作为抢救医治办法，辅导临床作业。

重型和危重型COVID-19临床体现为呼吸困难，严峻者可发展为急性呼吸困顿归纳征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、感染性休克和凝血功用障碍等多器官功用衰竭，从而危及生命。

其导致的ARDS病理生理特点是：肺损害的不均一性。轻中度ARDS对无创医治作用尚好，一旦发展到危重型，其肺不均一性发展为严峻的低氧血症兼并/不兼并高碳酸血症、肺顺应性下降、肺通气血流比失谐和肺容积削减；呼吸力学提示：气道渠道压升高、肺可复张性下降及对肺复张和高呼气末正压通气（PEEP）医治反响欠安[1]。因而，操控重型患者病况的发展，活跃抢救危重型患者的病况是现在COVID-19患者医治的重中之重。

近来，东南大学隶属中大医院邱海波教授团队在重症医学尖端杂志《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》上，发布一项关于武汉金银潭医院新式冠状病毒ARDS重症患者肺复张的单中心、调查性研讨。

该项研讨纳入了12位入住金银潭医院的成人重症新冠肺炎患者，其间男性7名，女人5名。成果表明：俯卧位通气可改进严峻新冠肺炎患者的肺可复张性[2]。

初次临床使用肺复张/胀大指数（R/I比）

大多数（67%-85%）入住金银潭医院ICU的重症新冠肺炎患者都呈现了ARDS。但是，怎么对ARDS患者进行个体化肺部医治仍是临床的扎手问题。其间，高水平呼气末正压通气（PEEP）对肺不均一性改进的问题一向没有结论。

该研讨在为期6天的调查期内，对患者进行了有创呼吸机医治、继续打针镇静剂，还对包含肺复张性在内的呼吸力学进行了评价。此项调查为初次对行呼吸机机械通气，并承受PEEP医治的危重型新冠肺炎患者的呼吸力学进行报导和研讨。

以往对床旁患者肺复张状况缺少定量目标，该研讨组初次根据力学目标——Recruitment-to-Inflation ratio（简称R/I比）使用于新冠肺炎患者中。在未呈现彻底气道陷闭的状况下，经过这一指数评价（阈值为0-2），可定量显现肺部对压力的反响。比值越高，代表肺可复张的作用越好。详细算法如下：

俯卧位可改进重症患者肺可复张性

在该研讨调查的12名患者中，插管当天PaO2/FiO2为130±55 mmHg，PaCO2为57±27 mmHg。其间，7名患者至少承受过一次俯卧位，3名患者一起选用俯卧位和体外膜肺氧合（ECMO）。

下表为调查期间，12名患者肺部气体交流和呼吸力学的最差值表。一切患者均未呈现彻底气道陷闭或许内源性PEEP的状况。

表1：12名患者肺部气体交流和呼吸力学的最差值表

归纳曲线图如下：在调查期的第1天，10位患者R/I指数低于0.5。在选用俯卧位后，R/I比鄙人图顶用倒三角“▽”表明。由此可见，俯卧位可增加R/I指数比，即进步肺可复张性。

图1：12位患者R/I比状况

重症新冠肺炎与俯卧位通气

1974年，Bryan初次提出俯卧位通气的概念[3]。因为体位的改动可完成肺内分流的改动，有用改进通气血流比例失调、削减死腔。俯卧位机械通气促进肺复张、改进了患者的肺不均一性散布，从而改进氧合和痰液引流、削减呼吸机相关性肺损害的发作、削减了患者因氧合功用障碍导致的继发性器官功用障碍和病死率[4]。

COVID-19所造成的的ARDS，在给予有创机械通气医治后，若氧合及高碳酸血症不能纠正，且存在低复张的状况下，俯卧位通气无疑有很大的可能是COVID-19所造成的的ARDS医治的有用手法，其主要机制包含，改进低氧血症及高碳酸血症、复张陷落肺安排及改进右心功用。

尽管该项对危重型新冠肺炎患者行俯卧位通气的课题为单中心研讨且样本量较少，成果仍提示：大部分患者在仰卧位医治时R/I比很低，提示肺的低可复张性；而俯卧位通气后，能逐步改进氧合、高碳酸血症和肺顺应性，R/I比增高，提示改进了肺的可复张性。因而，活跃前期施行俯卧位通气刻不容缓。

潘纯教授点评

作为此次研讨的榜首作者，潘纯教授以为，COVID-19导致ARDS是医治的难点，也是要点，在原发病医治基础上的肺保护性通气是重中之重。

因而，咱们应该了解COVID-19导致ARDS的病理生理学改变，才干针对其进行及时有用的医治。COVID-19导致ARDS主要特征是低可复张性，而且对PEEP反响欠好，俯卧位可以改进其肺可复张性的重要医治手法，活跃俯卧位通气可以遏止COVID-19导致呼吸衰竭的发展，为医治原发病赢得时刻，这一点已为奋战在一线的全球医生所承受。

专家简介

潘纯教授

东南大学隶属中大医院重症医学科主任医生，医学博士，新冠肺炎医治国家卫生健康委专家组成员，中组部第19-20批博士团成员，青海大学隶属医院院长助理(挂职)，江苏省医生学会重症医学医生分会青委副主委，江苏省医学会重症医生分会，重症呼吸学组副组长，青海大学特聘教授，研讨方向急性呼吸困顿归纳征的发病机制与医治。

掌管国家自然科学青年基金1项，江苏省要点实验室开放性课题1项，2011年作为Research Fellow至意大利都灵大学麻醉与重症医学专业学习拜访，2020年全国卫生健康体系新冠肺炎疫情防控作业先进个人，2020年在新冠肺炎疫情防控作业中体现杰出的先进团员青年，参加取得中华医学会科技进步奖二等奖，江苏省医学会科技进步奖一等奖。

参考文献：

[1] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T,Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506.

[2] Pan C, Chen L, Lu C, Zhang W, Xia JA, Sklar MC, Du B, Brochard L, Qiu H. Lung Recruitability in SARS-CoV-2 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome: A Single-center, observational Study.Am J Respir Crit Care Med 2020,Mar 23.doi: 10.1164/rccm.202003-0527LE

[3] Pemperton L B，Cussel GH，Hazouri L A. Blood gases in anesthetized patients inthe prone position[J]. Am Surg， 1974， 40(4): 197-199.

[4] 朱云鹏，张聘聘，秦晓风.关于俯卧位通气的基本理论介绍.饮食保健,2019,10(6):41:287-288.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：花天酒地

审稿专家及点评：东南大学隶属中大医院重症医学科 潘纯教授

责任编辑：施小雅

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